药理系列之

防治心绞痛药

说明：抗心绞痛药物主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量；通过扩张冠脉、促进侧支循环，开放和促进血液重新分布等增加心肌氧的供给；通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢和抑制血小板聚集和血栓形成等方式产生作用。

常用药物有硝酸酯类药物有：

硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯以及戊四硝酯等;

β受体阻断药普萘洛尔;

钙通道阻滞药按照化学结构，可将其分为苯烷胺类，如维拉帕米；二氢砒啶类，如硝苯地平，氨氯地平、非洛地平等；苯并硫氮杂?类，如地尔硫?;

抗血小板药及血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂第一代卡托普利，第二代依拉普利、赖诺普利、西拉普利。

医保参考

甲类：硝苯地平，硝酸甘油，硝酸异山梨酯，

乙类：单硝酸异山梨酯，硝苯地平，硝酸异山梨酯，盐酸地尔硫草

分析点评

硝酸酯类：

舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型心绞痛。在预计可能发作前用药也可预防发作。对急性心肌梗死者，多静脉给药，不仅能降低心肌耗氧量、增加缺血区供血，还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小梗死范围。此外，由于硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者。

β受体阻滞药：

β受体拮抗药对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心律失常及高血压者尤为适用。长期使用β受体阻断药能缩短仅有缺血心电改变而无症状的心绞痛患者的缺血时间。β受体阻断药还能降低有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。

对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用。对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范围，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。β受体拮抗药和硝酸酯类合用，宜选用作用时间相近的药物，通常以普萘洛尔与硝酸异山梨醇酯合用。β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强，硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，二药合用能协同降低耗氧量，减少用量，副作用也减少。

β受体拮抗药一般宜口服给药，因剂量的个体差异大，应从小量开始逐渐增加剂量。停用β受体拮抗药时应逐渐减量，如突然停用可导致心绞痛加剧或/和诱发心肌梗死。对心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用。长期应用后对血脂也有影响，本类药物禁用于血脂异常的患者。

钙通道阻滞药：

是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。

钙通道阻滞药治疗心绞痛有如下优点：

①钙通道阻滞药有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证；

②钙通道阻滞药因有松弛支气管平滑肌作用，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；

③钙通道阻滞药抑制心肌作用较弱，特别是硝苯地平还具有较强的扩张外周血管、降低外周阻力作用且血压下降后反射性加强心肌收缩力，可部分抵消对心肌的抑制作用，因而较少诱发心衰；

④心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用β受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗。常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林及普尼拉明。由于钙通道阻滞药有显著解除冠状动脉痉挛的作用，因此对变异型心绞痛疗效显著，对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。

钙通道阻滞药与β受体拮抗药联合应用，特别是硝苯地平与β受体拮抗药合用更为安全，二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，β受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，后者可抵消前者收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。

防治指南

一般治疗

首先应告知患者及其亲属心绞痛发作的特点及诊治的意义，应使患者知道正确的治疗不仅可以缓解心绞痛症状，而且还能够改善临床预后，同时患者生活方式的改 善，如戒烟、适量的运动以及饮食习惯的改变等，都能够影响到患者的最终预后。

急性发作时的处理

为尽快缓解心绞痛症状，首先应让患者停止活动，同时可舌下应用硝酸酯类药物。但应告知患者服用硝酸酯类药物后有可能会出现低血压的情况，因此建议患者心绞痛发作时最好能就近坐下后再服用该类药物，另外还应告知患者这类药物的其他副作用，尤其是头痛等不良反应。患者如果预感自己在活动过程中可能会有心绞痛发作，此时可提前预防性的应用硝酸酯类药物以减少心绞痛发作的风险。但如果应用硝酸酯类药物治疗后心绞痛症状仍不能缓解或患者在停止运动后胸痛症状仍持续 10～20分钟以上者，应尽快寻求医疗救助。

Ω－3脂肪酸

鱼油中富含Ω－3脂肪酸，对于降低高甘油三酯血症具有一定的作用。但对于大多数未合并这一高危因素的患者不需要特意补充Ω－3脂肪酸，适当增加饮食时鱼类的摄入量（每周至少一次）即可。

维生素和抗氧化剂

服用维生素并不能降低冠心病患者发生心血管不良事件的风险。对于高血压、糖尿病和其他疾病，由于高血压、糖尿病以及代谢综合症均会加重冠脉病变的进展，所有冠心病患者如果合并有上述情况应进行积极有效的治疗。

心理因素

虽然应激因素是否为冠心病的发病机制之一目前尚有争议，但可以确定的是，心理因素是心绞痛发作的重要诱因，不幸的是患者一旦被诊断为冠心病往往会表现出过度焦虑的情况，因此对这部分患者进行心理上的治疗是有益的。值得提醒冠心病患者注意的是一定要避免疲劳驾驶。

稳定型心绞痛的药物治疗

药物治疗改善患者预后

如果患者合并有糖尿病、高血压病应积极进行药物治疗，将患者的血压、血糖及血脂水平控制于正常范围以内。他汀类药物和ACE－I类药物不仅有利于控制患者的血脂或血压水平，更重要的是这些药物能够发挥降脂或降压以外的有益作用。另外，循证医学表明：抗血小板药物不仅能减少患者的心绞痛发作，还能改善患者的临床预后，因此应常规用于冠心病患者的治疗。如果冠心病患者由于其他原因需要适用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）治疗时，应尽可能使用最小的有效剂量，并尽量缩短NSAIDs的治疗时间，与此同时，应给予患者小剂量的阿司匹林以确保能有效地抑制患者的血小板聚集功能。

稳定型心绞痛患者的药物治疗建议

I级

1．如患者无特殊禁忌（如活动性胃肠道出血，阿司匹林过敏，无法耐受阿司匹林治疗等），所有患者每天应服用75mg的阿司匹林治疗（证据级别A级）

2．所有冠心病患者均应服用他汀类药物治疗（证据级别A级）

3．对于合并有高血压病、心衰、糖尿病以及合并左室功能不全的既往心梗患者应使用ACE－I类药物治疗（证据级别A级）

4．既往心梗或合并心衰的冠心病患者应口服β－受体阻滞剂（证据级别A级）

IIa级

1.所有心绞痛患者及确诊冠心病的患者接受ACE-I类药物治疗（证据级别B级）

2.对于无法接受阿司匹林治疗的患者使用氯吡格雷（在应中有些争议）作为替代药物治疗（证据级别B级）

3.高危的冠心病患者（心血管年死亡率大于2%）接受大剂量的他汀类药物治疗（证据级别B级）

IIb级

1．对于合并有低HDL、高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合症患者可应用贝特类药物治疗（证据级别B级）

2．对于合并有低HDL、高甘油三脂血症的高危冠心病患者（心血管年死亡率大于2%）应用他汀类药物联合贝特类或烟酸类药物治疗（证据级别C级）

缓解临床症状和心肌缺血的药物治疗

抗心绞痛药物的选用应符合患者的个体情况，只有在确保某种药物达到最佳的治疗剂量后再决定是否需要加用另一种药物治疗，如果患者使用两种抗心绞痛药物治疗效果仍不满意，建议换用抗心绞痛药物治疗。值得注意的是，患者治疗依从性较差常常是导致药物治疗效果不理想的主要原因。

改善稳定型心绞痛患者临床症状、缓解心肌缺血的药物治疗建议

I级

1．应用短效硝酸甘油缓解心绞痛急性发作时的症状并告知患者如何正确应用这一药物进行治疗（证据级别B级）

2．评价β－受体阻滞剂的治疗效果，逐渐增加β－受体阻滞剂的剂量至最大耐受剂量（证据级别A级）

3．对于不能耐受β－受体阻滞剂治疗或应用β－受体阻滞剂治疗效果不理想者可考虑换用钙离子拮抗剂（证据级别A级），长效硝酸酯类药物（证据级别C级）或尼可地尔治疗（证据级别C级）

4.如果单用β－受体阻滞剂治疗效果欠佳,可加用二氢吡啶类钙离子拮抗剂治疗（证据级别B级）

IIa级

1.如果患者不能耐受β－受体阻滞剂治疗,可考虑应用抑制窦房结功能的药物（证据级别B级）

2.如果单用钙离子拮抗剂或联合应用钙离子拮抗剂治疗效果不佳,可将钙离子拮抗剂换用为长效硝酸酯类药物或尼可地尔治疗,但应注意硝酸酯类药物的耐药问题(证据级别C级)

IIb级

1. 改善心肌能量代谢药物可以辅助治疗,同时对于少部分不能耐受常规抗心绞痛药物治疗的患者, 改善心肌能量代谢药物可作为这些患者的替代药物（证据级别B级）。只有在正规应用两种抗心绞痛药物仍无法获得满意的治疗效果时，才考虑联用三种抗心绞痛药物治疗。

2. 一般情况下，对于联用两种抗心绞痛药物症状仍有发作的患者应考虑患者是否应接受血运重建治疗，但患者后续治疗方案的选择应根据患者的个体情况权衡利弊后再做出决定。

综合征的治疗

综合征改善症状的药物治疗建议

I类

1. 硝酸酯类、β-阻滞剂和钙拮抗剂单用或联合应用 (证据水平 B)

2. 高脂血症患者进行他汀治疗 (证据水平B)

3. 高血压患者使用ACE 抑制剂 (证据水平C)

IIa类

1. 可以试用其他抗心绞痛药物如尼可地尔和代谢药物 (证据水平C)

IIb类

1. 除了I类药物外，氨茶碱可用于持续性胸痛患者  (证据水平C)

2. 除了I类药物外，丙咪嗪可用于持续性胸痛患者  (证据水平C)血管痉挛性心绞痛的治疗

血管痉挛性心绞痛的药物治疗建议

I类

1. 使用钙拮抗剂治疗，如有必要，可在冠脉造影正常或非梗阻性病变患者中使用硝酸盐类药物 (证据水平B)